암보험 가입 잘하는 법, 질병코드에 따른 지급액의 차이
보험 이란 건강과 관련한 라이프사이클에서 중요한 역할을 합니다.
갑작스럽게 발생하는 질환으로 인해 높은 치료비 부담을 줄일 수 있기 때문에 미리미리 준비를 하시는 분들이 많으실텐데요.
전문가가 되어 모든 보험 상품에 대한 이해도가 상당히 높다면 불완전 계약을 방어 하고 정보의 비대칭성을 줄일 수 있겠지만 실제로는 그렇지 못한 경우가 많습니다.
막상 보험금을 지급받을 시기가 되었는데 특정한 이유 혹은 특약의 사항에 의해 보험금을 지급 받지 못하거나 초기 받기로 했던 금액에 못미치는 금액을 받는 경우가 다수 발생 합니다.
암보험 가입 잘하는 법, 암보험 지급, 질병 코드에 따른 지급액 차이에 대해 다뤄보도록 하겠습니다.
암보험금 지급, 질병코드별로 다르다!?
암 보험 가입시 보상 질병코드 확인하기
우리가 가입하는 암보험은 보통 질병코드 중 진단을 통해 ‘암 질병 코드’ 를 받아야 초기 지급을 약속한 보험금을 지급하게 됩니다.
위 사진속 질병 분류 코드를 확인해보면 C~D코드 까지가 “신생물”로 분류되어 있습니다.
신생물- 세포의 비정상적인 성장. 종양과 같은 의미로 쓴다. 억제 할 수 없이 계속 자라는 조직의 새로운 병적 현상을 이른다.
출처- 네이버 지식백과
신생물은 “암”을 이야기 하는데 일반적으로 우리가 가입하는 암 보험에서의 보험금 지급 조건은 “질병코드 C코드” 에 해당 하는 암만을 지급대상으로 하는 경우가 많습니다.
다시 말해 같은 암의 진단을 받았음에도 “질병코드 D코드”를 받은 경우에는 보험금 지급이 어렵다는 답변을 받는 경우가 많습니다.
■ 보험 가입시 암보험 지급 D코드 까지가 맞는지 확인
암보험을 가입할때에는 보험금 지급이 D질병코드에 해당하는 암에도 지급을 하는지 여부를 확인할 필요가 있습니다.
물론 ‘질병코드 C코드’ 임에도 불구하고 보험금 지급이 낮은 경우가 있습니다. 방광암(C67),갑상선암(C73), 유방암(C50)등에 의해 C코드 임에도 낮은 보험금 지급을 특약으로 걸어두는 경우가 있습니다.
여성의 경우 유방암 질환의 위험을 포함하고 있으니 유방암의 보상금액이 적절한지, D코드까지 포함되어 있는지, 보상금액이 낮은 여타의 암은 없는지가 충분히 판단하여 암보험에 가입해야 합니다.
암보험 지급, 개인이 질병코드를 알고있어야할까?
개인이 질병코드의 개념을 알고 있는 것은 매우 중요합니다.
이유야 사실 보험금 지급을 가능한한 많이 받기 위함입니다. 질병 코드를 이해하지 못해 보험금을 지급 받지 못한 아래 사례를 통해 참고하시길 바라겠습니다.
■ 피보험자 A씨는 폐종양이 발견되어 유명 대학 병원에서 폐종양 제거 수술을 받았고 해당 교수는 폐암에 해당하는 (C34.9)의 진단 하였다. A씨는 암진단 보험금을 보험사에 청구하였고 보험사는 확인해볼 내용이 있다하여 보험심사를 통해 폐암(C34,9)의 진단이 아닌 제자리암종(D02.2)을 진단 받게 되어 보험금 지급 청구가 부결되었다.
같은 질병의 의한 진단을 받게 되었더라도 진단에 따라 보험금 지급이 가능할 수도 불가할 수 도 있습니다.
이러한 문제가 발생하는 이유는 보험사의 경우 병리진단을 통해 보험금 지급을 결정하게 되는데 암보험 특성산 병리의사의 진단만을 토대로 지급 가부를 결정하기 때문입니다.
■ 문제를 빠르게 인지한다면 손해사정사에게 자문을
개인이 질병코드에 대한 개념과 이해가 있었다면 해당 문제를 삼아 지급보증에 관한 소송을 진행할 수 있었을 텐데 이미 한 개인은 질병코드에 대한 인지를 전혀 하지 못했기 때문에 지급결정이 부결된 이후에 해당 내용을 인지 할 수 있었습니다. 미리 준비를 해두었다면 손해사정사의 자문을 통해 보험금 지급을 받을 수 있었던 사례입니다. 그렇기 때문에 개인은 꼭 질병코드라는 개념을 인지하고 있어야 합니다.
■ 의사의 단순 실수로 인한 질병코드 변경
질병코드는 단순히 의사의 잘못으로 인해 변경되는 경우도 있습니다. 진단명을 분류코드로 변경하는 작업을 코딩이라 하는데 이는 의사가 직접 수작업을 통해 변경을 하게 됩니다.
위에 관련하여 양성 종양의 경우 ‘D131’ 제자리 암종의 경우 ‘D002’ 위암의 경우 ‘C16’의 코드를 할당받게 됩니다. 분명 진단은 악성위암으로 받았음에도 불구하고 단순 의사의 실수로 인해 D002 코드로 기재되어 보험금 지급이 부결되는 사례가 있을 수 있습니다.
암보험금 지급, 질병 코드 분류와 C코드와 D코드의 차이는?
■ 질병 코드별 분류
질병 코드는 정도및 질환 특징에 따라 구분하게 됩니다.
A00~B99 코드 - 특정 감염성 및 기생충 질환
C00~D48 코드 - 신생물
D50~D89 코드 - 혈액 및 조혈기관의 질환과 면역 매커니즈음을 침벙함 특정 장애
E00~E90 코드 - 내분비, 영양 및 대사 질환
등등,
■ 코드 위치별 분류
예를 들어 C15~C26의 코드는 소화기관의 악성 신생물 에 의한 코드고 세분화 하여
C15 코드는 식도의 악성 신생물, C16코드는 위의 악성 신생물, C17 코드는 소장의 악성 신생물 코드입니다.
하위 하위 코드로 나뉘어 C15 식도의 악성 신생물 코드중 C15.0 코드는 경부식도, C15.1흉부식도, C15.2 는 복부식도 로 나뉘어 구별하게 됩니다.
병원 내원후 본인의 진단이 궁금하신 경우 이처럼 세분화되어 구분되어 있으니 꼭 아래 페이지를 통해 확인 하신 이후 보험사 청구를 하시는 것이 좋습니다.
■ 암의 형태에 따라 C코드 혹은 D코드를 받게 됩니다.
예를들어 위암을 진단받게 된다면 위암에 해당하는 C16 코드및 위치에 따라 C16.0 위의 본문 C16.1위의 저부 등을 받는 것은 아닙니다. C코드는 위암의 악성코드이기 때문에 악성이 아니라면 D코드를 받게 됩니다.
D코드에는 상피내암, 제자리암, 경계성종양, 양성신생물 등이 있기 때문에 위를 예로 들어 제자리암종의 경우 D00.2 , 양성 신생물 D13, 행동양식 불명 미상의 신생물 D37.1 등의 코드를 지급 받게 됩니다.
즉, 위에 언급한대로 본인의 질환에 따라 진단이 달라질 가능성이 있기 때문에 본인의 질환및 코드를 정확하게 인지하는 것이 중요하다고 할 수 있습니다.
암보험 가입 잘하는 방법을 확인하기 위해 질병코드에 따른 분류방법을 자세히 알아보았습니다. 중요하다고 생각되는 부분은 여러번 기술하여 이해를 높이고자 하였습니다.
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